Stamdata på børn der skal i fuld bedøvelse

Bedes udfyldt og afleveret til sekretæren.

Skriv venligst minus hvis der ikke skal angives noget.

Har dit barn:

Allergi over for medicin eller andet, angiv type:	_______________________________________

Kroniske sygdomme, hjerte/lungelidelser:	_______________________________________

Fået fast medicin tidligere/får dit barn medicin:	_______________________________________

(Angiv hvilken.)

Haft problemer ved tidligere bedøvelser:	_______________________________________

Løse tænder/rokketænder:	_______________________________________

Er der andre forhold vi skal vide:	________________________________

________________________________

Dit barns vægt:________Kg

Underskrift værge

_______________________________